[별지 제20호서식]
정치자금영수증 잔여매수(보고)·(반납보고)서
	문서번호
	1. 사용기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일
	2. 세부내용
	구분		전년도 이월 및 금년도 수령매수		사용		잔여매수
			매수 (일련번호)	금액	매수 (일련번호)	금액	매수 (일련번호)	금액
	무정액영수증		매 ( )		매 ( )		매 ( )
	정액영수증	1만원권	매 ( )	원	매 ( )	원	매 ( )	원
		5만원권	매 ( )	원	매 ( )	원	매 ( )	원
		10만원권	매 ( )	원	매 ( )	원	매 ( )	원
		50만원권	매 ( )	원	매 ( )	원	매 ( )	원
		100만원권	매 ( )	원	매 ( )	원	매 ( )	원
		500만원권	매 ( )	원	매 ( )	원	매 ( )	원
		계	매	원	매	원	매	원
	「정치자금법」 제17조제10항 및 「정치자금사무관리 규칙」 제21조제7항의 규정에 의하여 년 월 일 현재까지의 정치자금영수증의 잔여매수를 위와 같이 (보고)·(반납)합니다.
년 월 일
○○후원회 대표자									직인
○○선거관리위원회 귀중
주 1. 일련번호는 "매수"란 하단 ( )에 기재합니다. 2. 잔여매수의 반납보고는 후원회가 해산하는 때에 합니다.