[별지 제21호서식] <개정 2008.2.29>
정치자금의 기부사실 확인신청서
문서번호
정치자금영수증의 기재내용												비고
기부자						영수증종류		일련번호	금액	영수일자
성명	생년월일	주소	전화번호
「정치자금사무관리 규칙」 제21조제8항에 따라 위와 같이 정치자금기부사실에 관한 확인을 신청합니다. 년 월 일
							○○세무관서장				직인
							원천징수의무자 ○○○ [인]
							납세조합장○○○ [인]
							후원인○○○ (인)
○○선거관리위원회 귀중
주 : "영수증 종류"란에는 ‘무정액영수증(인터넷영수증 포함)’, ‘1만원권’, ‘5만원권’, ‘10만원권’, ‘50만원권’, ‘100만원권’ 또는 ‘500만원권’으로 구분하여 기재합니다.