[별지 제21호의2서식] <신설 2010.1.25>
후원금 입금의뢰인 성명 및 연락처 통보 요청서
후원회명
입금계좌			예금주명
요청근거		「정치자금법」 제17조제13항
요청사유		「정치자금법」 제17조에 따른 정치자금영수증 발행
요청내용		붙임 회보서에 기재된 입금내역에 대한 입금의뢰인의 성명과 연락처
「정치자금법」 제17조제13항 및 「정치자금사무관리 규칙」 제21조제10항에 따라 위와 같이 후원금 입금의뢰인의 연락처를 알려줄 것을 요청하오니 회보하여 주시기 바랍니다. 붙임 : 후원금 입금의뢰인 성명 및 연락처 회보서 1부. 년 월 일
○○후원회 대표자				직인
	○○○○ 귀중 (금융기관명)
주 "입금계좌" 란에는 「정치자금법」 제34조제4항에 따라 관할 선거관리위원회에 신고된 정치자금의 수입을 위한 예금계좌의 계좌번호를 기재합니다.