[별지 제21호의3서식] <신설 2010.1.25>
후원금 입금의뢰인 성명 및 연락처 회보서
입금내역				회보내역
연번	입금일	입금명의	입금액	성명			연락처		비고
「정치자금법」 제17조제13항 및 「정치자금사무관리 규칙」 제21조제10항에 따라 위와 같이 회보합니다. 년 월 일
(금융기관) ○○○○대표자						직인
○○후원회 귀중
주 1. "입금내역"은 후원회가 인적사항 통보를 요청하는 때에 작성합니다. 2. "입금일"란에는 신고된 정치자금계좌에 후원금이 입금된 일자를 기재합니다. 3. "입금명의"란에는 예금통장에 표시된 후원금 입금의뢰인의 성명 등의 내용을 그대로 기재합니다. 4. "회보내역"은 금융기관이 작성합니다. 5. "성명"란에는 후원금 입금의뢰인의 실명을, "연락처"란에는 전화번호(휴대전화의 전화번호를 포함한다)를 기재합니다.