[별지 제24호서식] <개정 2017. 6. 30.>

기탁금기탁서

1. 기탁자

성 명	생년월일 또는 주민등록번호	주 소	직 업	전 화 번 호

2. 기탁금

현 금		금 원 (￦ )
기탁물	가 액	금 원 (상당)
	내 역
기탁자 인적 사항 공개여부			□ 공 개	□ 비공개

「정치자금법」 제22조제1항 및 「정치자금사무관리 규칙」 제26조에 따라 위와 같이 기탁금을 기탁합니다.

년     월     일

○ ○ ○ (서명 또는 날인)

중앙선거관리위원회  귀중

주 1. 기탁물이 유가증권 그 밖의 물건일 때에는 "기탁물"의 "내역"칸에는 유가증권은 종별ㆍ발행자ㆍ일련번호를, 부동산은 등기부상의 내역을, 그 밖의 물건은 명칭ㆍ수량 등을 기재합니다.

2. 1회 300만원을 초과하여 기탁하는 경우 공개, 비공개를 표시하여야 합니다.

3. ‘생년월일 또는 주민등록번호’칸에 주민등록번호를 기재할 경우 국세청 연말정산간소화 서비스를 이용하여 정치자금기부금 내역을 확인할 수 있습니다.