[별지 제25호서식]
	수탁번호 제 호
기탁금수탁증
	1. 기탁자
	성명				주소
	2. 기탁물의 표시
	현금			금 원 (₩ )
	기탁물	가액		금 원 (상당)
		내역
	「정치자금법」 제22조 및 「정치자금사무관리 규칙」 제27조제1항의 규정에 의하여 기탁한 위의 기탁금을 수탁합니다.
년 월 일
○○선거관리위원회 [인]
주 : 기탁물이 유가증권 그 밖의 물건일 때에는 "기탁물"의 "내역"란에는 유가증권은 종별·발행자·일련번호를, 부동산은 등기부상의 내역을, 그 밖의 물건은 명칭·수량 등을 기재합니다.