[별지 제43호서식] <개정 2008.2.29>
후원금 기부자 명단
(구분: )
기부자					기부일자	기부금액	비고
성명	생년월일	주소	직업	전화번호
「정치자금법」 제40조제3항 및 「정치자금사무관리 규칙」 제40조제3항에 따라 후원금 기부자의 명단을 위와 같이 보고합니다. 년 월 일 ○○후원회 회계책임자 ○○○ (인)
○○선거관리위원회 귀중
주 : 1회 30만원을 초과하여 후원금을 제공한 자와 연간 300만원(대통령후보자등후원회 및 대통령선거경선후보자후원회는 연간 500만원)을 초하여 후원금을 제공한 자는 "구분"란에 "1회 30만원 초과 기부자", "연간 300만원 초과 기부자", "연간 500만원 초과 기부자"로 각각 구분 기재하여 별도로 작성·제출합니다.