[별지 제51호서식]
반환기탁금 및 보전비용의 처리결과 보고
	문서번호
	1. 기탁금 반환내역
	반환기탁금액 (a)			기탁금 수입내역							보고대상금액 (e)=(a)=(d)
				정당의 지원금 (b)		후원회기부금 (c)			자산 (d)
	2. 선거비용 보전내역
	보전금액 (f)			선거비용 수입내역							보고대상금액 (j)=(f)-(i)
				정당의 지원금 (g)		후원회기부금 (h)			자산 (i)
	3. 지출내역
	지출일자	지출내역 (목적)	지출을 받은 자							지출금액 (단위 : 원)		영수증 (증빙서)일련번호
			성명 (법인·단체명)		생년월일 (사업자 등록번호)		주소(사무소소재지)	직업	전화번호
	계
「정치자금법」 제58조제3항의 규정에 의하여 반환기탁금과 보전비용 중 정치자금으로 사용하여야 하는 비용을 모두 위와 같이 지출하였기에 그 결과를 보고합니다.
년 월 일
국회의원 ○○○ (인)
○○선거관리위원회 귀중
※ 구비서류 1. 정치자금예금통장 사본 1부 2. 영수증(증빙서) 사본
주 1. "지출내역"란에 기재하여 보고하여야 하는 총 금액은 위 (e)와 (j)를 합한 금액입니다. 2. "3. 지출내역"은 지출일자별로 각각 구분하여 작성하되, 별지로 작성할 수 있습니다. 3. 첨부하는 영수증(증빙서)사본에는 지출건별로 일련번호를 부여합니다.