■ 환경오염시설의 통합관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호의7서식] <신설 2021. 7. 1.>
대행계약	[ ] 체결	실적보고서
[ ] 변경
[ ] 이행
접수번호		접수일시
1. 제출자 현황
대행업체 명칭		법인 또는 사업자 등록번호
대표자 성명		통합허가대행업 등록번호
소재지		전화번호
2. 대행업무 현황
대행사업장 명칭
대행사업장 소재지		대행업무 기간
대행업무의 개요
3. 계약 현황
발주자(기관)		전화번호
계약자	주계약자:	지분금액(백만원) 및 지분율(%)
(통합허가대행업 등록번호: )
공동계약자 :	지분금액(백만원) 및 지분율(%)
(통합허가대행업 등록번호: )
재대행자:	재대행금액	백만원
(통합허가대행업 등록번호: )	재대행계약기간
(변경)계약일자		(변경)계약기간
(변경)계약금액	백만원	낙찰률	%
사전협의 통보일자		준공일자
「환경오염시설의 통합관리에 관한 법률」 제11조의9제1항 및 같은 법 시행규칙 제9조의7에 따라 위와 같이 대행 실적을 보고합니다.
년 월 일
보고인	(서명 또는 인)
환경부장관	귀하
첨부서류	1. 대행계약의 체결 실적 보고: 대행계약서 사본 1부 2. 대행계약의 변경 실적 보고: 대행변경계약서 사본 1부 3. 대행계약의 이행 실적 보고: 대행계약의 발주자가 발급한 대행계약 이행증명서(참여 기술인력 명단이 포함되어야 한다) 및 세금계산서 사본 1부	수수료 없음
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]