[별지 제4호서식]
구조변경신고서 ○○○시 ․ 도지사 귀하
①차종			⑥비고
②등록번호
③구원동기번호
④신원동기번호
⑤차대번호
위의 자동차는 구조를 변경하였기에 자동차관리의특례에관한규칙 제14조의 규정에 의하여 신고합니다. 년 월 일 ○○○○부대장 □
3004-4-59A 78.12.6 승인		190mm×268mm (신문용지 54g/㎡)