■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2021. 12. 31.>
[ ]근로자 [ ]예술인 [ ]노무제공자	고용보험 피보험자격 신고서
※뒤쪽 작성방법을 읽고 작성하기 바랍니다. (앞쪽)
접수번호		접수일자	처리기간 : 14일
신고인	① 성 명	②주민등록번호							-
③ 주 소 (전화번호: )
사업장	④ 사업장관리번호 또는 노무제공플랫폼등록번호
⑤ 하수급인관리번호 또는 이용개시번호	⑥ 명 칭
⑦ 소재지 (전화번호: 휴대전화: )
⑧ 대표자
⑨ 신고사항	1. 자격취득 2. 자격상실 3. 근로내용ㆍ노무제공내용 확인(일용근로자ㆍ단기예술인ㆍ단기노무제공자만 해당함)
⑩ 신고사유
⑪ 근로내용 (일용근로자) ㆍ 노무제공내용 (단기예술인ㆍ 단기노무제공자)	구분	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31
월
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「고용보험법 시행령」 제8조ㆍ제104조의6제3항ㆍ제104조의12제3항ㆍ제104조의13제3항 및 같은 법 시행규칙 제5조제4항ㆍ제125조의3제3항ㆍ제125조의9제3항에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하
신고인 제출서류	1. 근로자는 근로계약서, 급여통장, 소득금액증명, 급여명세서 등 고용관계 사실을 확인할 수 있는 자료 1부 2. 예술인은 문화예술용역 관련 계약서 등 문화예술용역 관련 계약 관계를 증명할 수 있는 자료 1부 3. 노무제공자는 노무제공계약서 등 노무제공계약 관계를 증명할 수 있는 자료 1부	수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
본인정보 제공요구 서류	[ ] 소득금액증명 ※ 「민원 처리에 관한 법률」에 따라 본인정보 제공 요구를 통해 이 사무를 처리하기를 동의하는 경우 √ 표시를 해주시기 바랍니다.
본인정보 제공 요구서
｢민원 처리에 관한 법률」 제10조의2 및 같은 법 시행령 제7조의2ㆍ제7조의3에 따라 공동이용을 위한 본인정보를 위와 같이 신청합니다.
신청인	성명 생년월일	(서명 또는 인)
국세청장 귀하
본인정보 공동이용 동의서
본인은 민원(사무)을 처리하기 위하여 「민원 처리에 관한 법률」 제10조의2에 따른 본인정보 제공 요구를 통해 민원처리기관의 담당자가 전자적으로 본인에 관한 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. ※ 본인이 위 사항에 대해 동의를 하지 않을 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 않는 경우에는 본인이 해당 구비서류 등을 제출해야 합니다.
		신청인 성명			(서명 또는 인)
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
작성요령
1. ① ~ ③란에는 신고인에 관한 해당 사항을 적습니다. 2. ④ ~ ⑧란에는 사업장 또는 노무제공플랫폼사업자에 관한 해당 사항을 적습니다. 3. ④란은 해당 사업장의 사업장관리번호(아는 경우만 해당합니다)나 노무제공플랫폼사업자의 노무제공플랫폼등록번호를 적습니다. 4. ⑤란은 해당 사업장의 하수급인관리번호(아는 경우만 해당합니다)나 노무제공플랫폼과 노무제공플랫폼이용계약을 체결한 노무제공사업의 사업주의 이용개시번호를 적습니다. 5. ⑥ㆍ⑦ㆍ⑧란의 사업장 명칭, 소재지 및 전화번호, 대표자를 정확히 적습니다. 6. ⑨란은 해당 신고사항에 ○표 하기 바랍니다. 7. ⑩란은 구체적인 신고사유 및 고용 또는 노무제공 관련 사실에 관한 사항을 상세히 적습니다[예: 신고목적, 입ㆍ퇴사일, 담당업무, 퇴사사유, 월임금(월보수) 등]. 특히 일용근로자[1일 단위로 근로계약을 체결하는 사람(묵시적 계약 체결을 포함합니다) 또는 근로계약기간이 1개월 미만인 사람을 말합니다]와 단기예술인(문화예술용역 관련 계약의 기간이 1개월 미만인 예술인을 말합니다), 단기노무제공자(노무제공 관련 계약의 기간이 1개월 미만인 노무제공자를 말합니다)는 근로 또는 노무를 제공한 기간 동안의 일평균근로ㆍ노무제공 시간, 지급받은 임금(보수)총액을 적습니다. 8. ⑪란은 근로ㆍ노무제공일자를 적되, 적는 난이 부족할 경우 별지를 사용하기 바랍니다. 9. 제출서류는 신고사유에 적은 내용을 증명할 수 있는 자료[예: 근로계약서, 급여명세서, 사업주가 확인한 고용보험 피보험자 이직확인서(별지 제75호의4서식) 등]를 말하며, 그 적은 내용이 불명확하거나 증명 자료가 불분명하여 신고내용이 확인되지 않으면 불리한 결과가 발생할 수 있습니다.
처리절차
신고인	처리기관
근로복지공단
	신 고			▶	접 수
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확인ㆍ검토
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결 재
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	통 보	◀			전산입력