■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제77호서식] <개정 2021. 12. 31.>

수급자격 불인정 통지서

신청인

(이직자)

성 명

생년월일

주 소

(전화번호:                                )

최종이직

사업장

명 칭

소재지

(전화번호:                                )

불인정사유

[  ] 피보험단위기간 180일 미충족

[  ] 근로의 의사 및 능력이 없음

[  ] 수급자격 제한사유에 해당

[  ] 그 밖의 사유

[  ] 수급자격인정신청일 이전 1개월간의 근로일수가 10일 이상

[  ] 다른 사업에서 수급자격제한사유에 해당하는
사유로 이직한 경우로서 해당 피보험단위기간
180일 중 90일 미만을 일용근로자로 근무

(구체적 사유)

수급자격 판단 근거

수급자격 신청일

이직일

(근로제공 마지막 날)

이직사유

(구체적 사유)

구분

피보험단위기간 산정명세

기준기간 연장명세

산정대상기간

보수지급
기초일수

고용사업장명

사 유

기  간

고용

사업장명

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통산기준기간 연장일수

일

통산피보험단위기간

일

「고용보험법 시행령」 제62조제2항ㆍ제104조의8제8항ㆍ제104조의15제8항 및 같은 법 시행규칙 제83조제3항ㆍ제125조의4ㆍ제125조의10에 따라 위와 같이 수급자격 불인정을 통지합니다.

년      월      일

○○지방고용노동청(지청)장	직인

심사청구 안내

위 통지에 이의가 있으신 분은 통지서를 받은 날부터 90일 이내에 원처분청을 경유하여 고용보험심사관에게 심사청구하시기 바랍니다.

기안자(직위/직급) 서명                        검토자(직위/직급) 서명                              결재권자(직위/직급) 서명

협조자(직위/직급) 서명

시행   처리과명-일련번호(시행일자)                                      접수   처리과명-일련번호(접수일자)

우                           주소                                                      /홈페이지 주소

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210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]