■ 고용보험법 시행규칙[별지 제77호의2서식] <신설 2012.1.20>

자영업자 수급자격 불인정 통지서

신청인

(폐업자)

성 명

생년월일

주 소

(전화번호:                                )

최종폐업

사업장

명 칭

소재지

(전화번호:                                )

불인정사유

[  ] 폐업일 이전 24개월간 자영업자인 피보험자로서 갖춘 피보험단위기간 1년 미충족

[  ] 근로의 의사 및 능력이 없음

[  ] 수급자격 제한사유에 해당

[  ] 그 밖의 사유

(구체적 사유)

수급자격판단근거

수급자격신청일

폐업일

폐업사유

(구체적 사유)

구분

자영업자 피보험자로서 갖춘 피보험단위기간 산정명세

산정대상기간

보험료납부일수

사업장명

.  .  . ~  .  .  .

.  .  . ~  .  .  .

.  .  . ~  .  .  .

.  .  . ~  .  .  .

통산피보험단위기간

일

「고용보험법 시행령」 제62조제2항 및 제93조의2, 같은 법 시행규칙 제83조제3항 및 제115조의5에 따라 위와 같이 알려 드립니다.

년      월      일

○○지방고용노동청(지청)장	직인

심사청구 안내

위 통지에 이의가 있으신 분은 통지서를 받은 날부터 90일 이내에 원처분청을 경유하여 고용보험심사관에게 심사청구하시기 바랍니다.

담당자(                           )   전화번호(                           )   FAX번호(                       )

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]