■ 고용보험법 시행규칙[별지 제81호의2서식] <신설 2012.1.20>

자영업자 수급자격 인정명세서

접수번호

접수일

처리기간 : 즉시

청구인

(수급자격자)

성 명

주민등록번호

주 소

(전화번호 :                      휴대전화 :                   )

최종 폐업사업장명

최종 폐업일

년      월      일

수급자격신청일

수급기간만료일

소정급여일수 산정

근로자 피보험기간 합산  희망 여부

[  ] 희망            [  ] 희망하지 않음

자영업자

연번

사업장명

피보험기간(보험료 납부 기간)

합계

1

일

2

3

근로자

연번

사업장명

피보험기간(고용기간)

합계

1

일

2

3

총 피보험기간

일

총 소정급여일수

일

자영업자 피보험기간에 따른 소정급여일수

일

근로자 피보험기간 합산에 따른 소정급여일수 추가분

일

급여 기초일액 산정

기준보수액

기간

기준보수 등급

금액

합산금액

급여 기초일액

(기준보수 합산금액 ÷ 총 피보험기간)

근로자 피보험기간 합산에 따른 소정급여일수 추가분에 대한 급여 기초일액

「고용보험법 시행령」 제62조제5항 및 제93조의2, 같은 법 시행규칙 제83조제7항 및 제115조의5에 따라 위와 같이 알려 드립니다.

년      월      일

○○지방고용노동청(지청)장	직인

심사청구 안내

위 통지에 이의가 있으신 분은 통지서를 받은 날부터 90일 이내에 원처분청을 경유하여 고용보험심사관에게 심사청구하시기 바랍니다.

담당자(                           )   전화번호(                           )   FAX번호(                       )

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]