■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제106호의2서식] <개정 2025. 2. 21.>
기간제ㆍ파견근로자의 출산전후휴가 급여등에 상당하는 금액 지급 신청서( 회차)
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 “√”표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	14일
1. 신청인 정보
	① 성명	② 주민등록번호
	③ 주소 및 연락처 (연락처: )
	④ [ ]출산일(출산예정일) 또는 [ ]유산ㆍ사산일	⑤ 영아의 주민등록번호
⑥ 다태아(多胎兒) 여부	[ ] 예 [ ] 아니오
⑦ 미숙아(未熟兒) 여부	[ ] 예 [ ] 아니오
	⑧ 근로계약기간	년 월 일 ~ 년 월 일
	출산전후휴가 기간 (유산·사산휴가 기간)	⑨ 근로계약기간 내	년 월 일 ~ 년 월 일 ( 일)
⑩ 근로계약기간 만료 이후	년 월 일 ~ 년 월 일 ( 일)
2. 신청내용
⑪ 이번 회차 신청기간	년 월 일 ~ 년 월 일 ( 일)
⑫ 급여 지급받을 계좌번호 은행명: 계좌번호: 예금주:
3. 확인사항
⑬ 위 ⑪의 신청기간 중 취업(재입사 포함), 근로제공을 통한 소득 또는 자영업을 통한 사업소득이 있습니까? [ ] 예 [ ] 아니오 (‘[ ] 예’에 표시한 경우 아래의 란을 적습니다)
ㆍ[ ] 취업(재입사) 취업일(재입사일): ㆍ[ ] 근로소득 또는 [ ] 사업소득 (소득활동기간: 금액: 원) (근로소득의 경우 주 근로시간: 주 시간)
⑭ 신청기간 연장 사유[근로계약기간 만료 이후 잔여 출산전후휴가(유산ㆍ사산휴가) 기간이 종료된 후 12개월이 경과하여 신청하는 신청자만 적습니다]
「고용보험법」 제76조의2 및 같은 법 시행규칙 제122조의2제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장	귀하
신청인 제출서류	1. 「고용보험법 시행규칙」 별지 제107호서식의 출산전후휴가, 유산ㆍ사산휴가 확인서 1부(최초 1회만 제출합니다) 2. 통상임금을 확인할 수 있는 자료(임금대장, 근로계약서 등) 사본 1부 3. 근로계약기간이 끝났음을 확인할 수 있는 자료(근로계약서 등) 사본 1부 4. 다음 각 목의 구분에 따른 서류 가. 출산전후휴가 급여에 상당하는 금액을 지급받으려는 경우: 미숙아를 출산한 사실을 증명할 수 있는 의료기관(「의료법」 제3조에 따른 의료기관을 말합니다)의 진단서 1부(미숙아의 출산으로 출산전후휴가를 받은 경우만 해당합니다) 나. 유산ㆍ사산휴가 급여에 상당하는 금액을 지급받으려는 경우: 유산 또는 사산한 사실을 증명할 수 있는 의료기관(「의료법」 제3조에 따른 의료기관을 말합니다)의 진단서(임신기간이 적혀 있어야 합니다) 1부	수수료 없음
담당공무원 확인사항	주민등록표 등본
	210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.* 다만, 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

개인정보 수집 및 이용 동의서(선택)

본인은 이 건 민원사무처리에 대한 고객만족도 조사 및 관련 제도개선에 필요한 의견조사를 위해 전화번호, 휴대전화번호 등을 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다.

년    월    일

위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까?  ([  ] 동의함    [  ] 동의안함)

신청인                      (서명 또는 인)

작성 방법

◎ 고용보험에서 지급하는 출산전후휴가 급여등에 상당하는 금액은 근로계약 만료일에 해당 출산전후휴가 잔여일수를 더한 날부터 12개월 이내에 신청해야 합니다. 다만, 천재지변 등 「고용보험법 시행령」 제94조 따른 사유로 출산전후휴가 급여등에 상당하는 금액을 신청할 수 없었던 사람은 그 사유가 끝난 후 30일 이내에 신청해야 합니다.

1. 출산전후휴가 급여등에 상당하는 금액의 신청은 회차별(1, 2, 3, 4회차)로 구분하여 신청서를 각각 작성합니다.

2. ④란에는 출산일과 유산ㆍ사산일 중 해당란에 “√”표시를 하고, 해당 일자를 ‘20. 1. 1.과 같이 적습니다.

3. ⑤란에는 영아의 주민등록번호를 적되, 2명 이상 출산한 경우에도 1명의 주민등록번호를 적습니다.
태아 또는 외국인인 경우에는 ⑤란에 111111-1111111로 적습니다(유산ㆍ사산한 경우에는 기재하지 않습니다).

4. ⑥란은 다태아(2명 이상)를 출산한 경우 ‘[  ] 예’에 표시합니다(출산전후휴가 기간 및 급여 지급기간이 늘어납니다).

5. ⑦란에는 미숙아를 출산한 경우‘[  ] 예’에 표시합니다(출산전후휴가 기간 및 급여 지급기간이 늘어납니다).

6. ⑧란에는 출산전후휴가 또는 유산ㆍ사산휴가 기간 중 근로계약기간이 만료된 근로계약의 총 기간(근로계약의 시작일과 만료일)을 적습니다.

7. ⑨란에는 근로계약기간 중 사업주로부터 부여받은 출산전후휴가 또는 유산ㆍ사산휴가 기간과 총 일수를 적습니다.

8. ⑩란에는 계약만료로 사용하지 못한 출산전후휴가 또는 유산ㆍ사산휴가 기간과 총 일수를 적습니다.

가. 출산전후휴가의 경우 총 90일(미숙아인 경우 총 100일, 다태아의 경우 총 120일)의 휴가기간 중 이미 사용한 ⑨의 출산전후휴가일수를 제외한 일수

나. 유산ㆍ사산휴가의 경우 임신기간에 따라 부여된 5일 ~ 90일의 휴가기간 중 이미 사용한 ⑨의 유산ㆍ사산휴가일수를 제외한 일수

9. ⑪란에는 근로계약기간 만료일 이후의 출산전후휴가 또는 유산ㆍ사산휴가 기간에 대해 이번 급여 신청에 해당하는 기간을 적습니다.

10. ⑫란은 신청인 본인의 계좌번호를 적습니다.

11. ⑬란은 “출산전후휴가 급여등에 상당하는 금액 지급 신청기간”중 취업(재입사 포함), 근로제공 또는 자영업을 통한 사업소득이 있는 경우에만 적습니다.

12. ⑬란을 사실대로 적지 않으면 부정수급으로 결정되어 수급한 급여액을 반환해야 하고, 그 급여액의 2배 또는 5배 이내의 금액을 추징당하는 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

13. ⑭란의 연장사유는 천재지변, 본인ㆍ배우자 또는 그 직계존속ㆍ직계비속의 질병ㆍ부상,「병역법」에 따른 의무복무, 범죄혐의로 인한 구속 또는 형의 집행이 발생한 경우를 말합니다.

처리절차

사업주			신청인					처리기관
								지방고용노동관서
	출산전후휴가 등 확인서 작성			▶	지급 신청서 작성		제출			▶	접수
					▲						(고용센터)
											▼
											확인ㆍ검토
											(고용센터)
											▼
											결재
							지급				(청장ㆍ지청장)
											▼
											전산입력
											(고용센터)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]