■ 도시 및 주거환경정비법 시행규칙[별지 제1호서식] <개정 2020. 12. 11.>
안전진단 요청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.											(앞 쪽)
접수번호						접수일			처리기간 30일
신청인	추진위원회 명 칭
	대표자		성명						생년월일
			주소						전화번호
	주된 사무소 소재지								전화번호
기 존 건축물	대 지 위 치
	사업계획승인일							사용검사일
	착 공 일							준 공 일
	설 계 자							시 공 자
	대 지 면 적				㎡			건 축 면 적				㎡
	연 면 적				㎡			용 적 률				%
	동 수							세 대 수
	구 조 방 식							난 방 방 식
	동 고유번호				동 명칭 및 번호		연면적 (㎡)	동 고유번호				동 명칭 및 번호		연면적 (㎡)
신 청 사 유
「도시 및 주거환경정비법」 제12조제2항 및 같은 법 시행규칙 제3조에 따라 위와 같이 안전진단을 신청합니다. 년 월 일 신청인 대표 (서명 또는 인) 특별자치시장·특별자치도지사 시장·군수·구청장 귀하
신청인 제출서류		1. 사업지역 및 주변지역의 여건 등에 관한 현황도 2. 결함부위의 현황사진											수수료 없음
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인				처리기관(담당부서)
				특별자치시·특별자치도·시·군·구 (정비사업 담당부서)
	신청서 작성·제출				▶	접수
						▼
						현지조사 및 검토		◀			▶	시·도지사 사전평가(필요시)
								◀			▶
						▼
	통지	◀				실시여부결정		◀
						▼
						안전진단기관지정
						▼
						안전진단실시
						▼
						안전진단결과검토 (필요시)		(국토안전관리원, 한국건설기술연구원)
						▼
	통지	◀				재건축사업 정비계획 입안 여부 결정