■ 도시 및 주거환경정비법 시행규칙[별지 제4호서식] <개정 2021. 8. 27.>
정비사업 조합설립추진위원회 구성동의서
※ 색상이 어두운 란은 동의자가 적지 않습니다.	(앞 쪽)
행정기관에서 부여한 연번범위		연 번	/
Ⅰ. 소유자 인적사항
인 적 사 항	성 명		생년월일
주민등록상 주 소		전화번호
소유권 현 황	※ 재건축사업의 경우
소유권 위치(주소)
등기상 건축물지분(면적)	㎡	등기상 대지지분(면적)	㎡
※ 재개발사업의 경우
권리 내역	토지	소재지 (공유여부)	면적(㎡)
(계 필지)
( )
( )
건축물	소재지 (허가유무)	동 수
( )
( )
지상권 (건축물 외 수목 또는 공작물의 소유목적)	설정 토지	지상권의 내용
Ⅱ. 동의사항
1. 추진위원회 명칭
2. 추진위원회 구성 ※ 빈칸으로 두고 동의를 얻을 수 없습니다.	직 책	성 명	생년월일	주 소
위원장
감 사
부위원장
추진위원
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)
3. 추진위원회 업무		(1) 정비사업전문관리업자, 설계자 선정(필요시) (2) 개략적인 사업시행계획서의 작성 (3) 조합설립 인가를 받기 위한 준비업무 (4) 조합정관 초안 작성 (5) 조합설립을 위한 토지등소유자의 동의서 받기 (6) 조합설립을 위한 창립총회의 개최
4. 운영규정		※ 별첨
Ⅲ. 동의내용
가. 본인은 동의서에 자필서명 및 지장날인하기 전에 동의서를 얻으려는 자로부터 다음 각 호의 사항을 사전에 충분히 설명ㆍ고지받았습니다. (1) 본 동의서의 제출 시 「도시 및 주거환경정비법」 제31조제2항에 따라 조합설립에 동의한 것으로 의제된다는 사항 (2) 본 동의서를 제출한 경우에도 조합설립에 반대하고자 할 경우 「도시 및 주거환경정비법 시행령」 제33조제2항에 따라 조합설립인가 신청 전에 반대의 의사표시를 함으로써 조합설립에 동의한 것으로 의제되지 않도록 할 수 있음과 반대의 의사표시의 절차에 관한 사항 나. 본인은 Ⅱ. 동의 사항(추진위원회 명칭, 구성, 업무, 운영규정)이 빠짐없이 기재되어 있음을 확인하고 충분히 숙지하였으며, 기재된 바와 같이 추진위원장, (부위원장), 감사 및 추진위원으로 하여 000 재건축/재개발사업 조합설립추진위원회를 구성하고 같은 추진위원회가 Ⅱ. 동의 사항 중 3. 추진위원회 업무를 추진하는데 동의합니다. 년 월 일 위 동의자 : (자필로 이름을 써넣음) 지장날인 ( )사업 조합설립추진위원회 귀중
신청인 제출서류	1. 토지등소유자 신분증명서 사본 1부.		수수료 없음
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]