■ 국립묘지의 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호의6서식] <개정 2024. 7. 23.>
생전 안장 대상 결정 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 “√”표시를 하기 바라며, 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.									(앞쪽)
접수번호			접수일				처리기간	30일
신청인	성명		주민등록번호				보훈번호
	주소						전자우편주소
	전화번호				휴대전화번호
	안장자격						훈격ㆍ등급
	소속		군번				계급ㆍ직위
	※ 훈격ㆍ등급은 신청인이 「국립묘지의 설치 및 운영에 관한 법률」 제5조제1항제1호나목 및 라목에 해당하는 경우에만 작성합니다. ※ 소속, 군번 및 계급ㆍ직위는 신청인이 「국립묘지의 설치 및 운영에 관한 법률」 제5조제1항제1호라목ㆍ마목ㆍ사목 및 같은 항 제4호에 해당하는 경우(군무원, 경찰공무원 및 소방공무원인 경우는 제외)에만 작성합니다.
신청사유 [연령ㆍ질병]	[ ] 연령이 75세 이상인 경우 [ ] 질병에 대한 적극적인 치료에도 불구하고 근원적인 회복의 가능성이 없고 점차 증상이 악화되어 수개월 이내에 사망할 것으로 예상되는 진단을 받은 경우
신청사유 [범죄경력 등]	[ ] 금고 이상의 형을 선고받은 범죄경력이 있는 경우 [ ] 병적기록에 탈영, 제적, 징계처분 등 국가보훈부장관이 정하는 사항이 적혀 있는 경우
「국립묘지의 설치 및 운영에 관한 법률」 제11조제2항, 같은 법 시행령 제12조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제3조제2항ㆍ제3항에 따라 위와 같이 국립묘지의 안장 대상에 해당하는지에 관한 결정을 해줄 것을 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
국가보훈부장관 국립묘지관리소장				귀하
신청인 제출서류		1. 생전 안장 대상 해당여부 결정 신청인이 대통령ㆍ국회의장ㆍ대법원장ㆍ헌법재판소장 및 무공수훈자인 경우: 공적서(수훈사실을 포함합니다) 및 주요 경력서 각 1부 2. 생전 안장대상 해당여부 결정 신청인이 군무원 및 경찰공무원인 경우: 경력증명서 1부 3. 생전 안장대상 해당여부 결정 신청인이 소방공무원인 경우: 경력증명서, 공적 자료 및 사고발생 경위서(신청인이 제출할 수 있는 경우만 해당합니다) 각 1부 4. 질병으로 인해 생전 안장대상 해당여부 결정을 신청하는 경우: 의사의 진단서 1부								수수료 없음
담당 공무원 확인사항		병적증명서[생전 안장 대상 해당여부 결정 신청인이 「국립묘지의 설치 및 운영에 관한 법률」 제5조제1항제1호라목ㆍ마목ㆍ사목 및 같은 항 제4호(군무원, 경찰공무원 및 소방공무원인 경우는 제외합니다)에 해당하는 경우만 확인합니다]
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 신청인이 위 행정정보 공동이용에 대해 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청인 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
처리절차
신청		□	접수		□	생전 안장 대상 해당여부 확인		□	생전 안장 대상 해당 여부 결정ㆍ통보
신청인			국가보훈부장관 국립묘지관리소장			국가보훈부장관 국립묘지관리소장			국가보훈부장관 국립묘지관리소장
확인
담당				과장			기관장
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]