■ 국립묘지의 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2015.12.30.>

제            호

유골(시신) 인도 확인서

안장자

성명

계급

군번

주민등록번호

사망

연월일

안장

연월일

신청인

성명

생년월일

(성별)

안장자

와의관계

주소

전자우편주소

전화번호

휴대전화번호

「국립묘지의 설치 및 운영에 관한 법률」 제11조에 따라 유족의 신청에 의하여 국립묘지에서 국립묘지 외의 장소로 유골(시신)의 이장을 위하여 유골(시신)을 인도하였음을 확인합니다.

년        월        일

국립묘지관리소	장직인

담당자 :              (인)

※ 위 안장자에 대한 기록은 「국립묘지의 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙」 제10조에 따른 묘적부에 근거하여 기록한 것입니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]