■ 국립묘지의 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2015.12.30.>

제            호

유골

[  ] 인수증

(국립묘지관리소 보관용)

[  ] 인도증

※ [ ]에는 해당하는 곳에 ∨로 표시합니다.

사망자

성명

계급

군번

주민등록번호

사망

연월일

안치

연월일

유족

대표

성명

생년월일

(성별)

사망자와의 관계

주소

전자우편주소

전화번호

휴대전화번호

「국립묘지의 설치 및 운영에 관한 법률 시행령」 제18조에 따른 유골의 임시 안치와 관련하여 유골을 인수ㆍ인도하였음을 확인합니다.

※ 아래 확인자는 임시 봉안시설에 안치된 유골이 안장대상심의위원회의 심의를 거처 국립묘지에 안장하지 아니하기로 결정될 수 있음을 담당자로부터 충분한 설명을 들어 이해하였고, 그러한 이해를 바탕으로 유족 간 합의에 따라 고인의 화장을 결정하였음을 확인하며, 만약 국립묘지에 안장하지 아니하기로 결정될 경우 그 결과를  통보받은 날로부터 30일 이내에 유골을 국립묘지의 외의 장소로 옮길 것을 서약합니다.

년        월        일

유족 대표              (서명 또는 인)

국립묘지관리소장   귀하

자르는 선

제            호

유골

[  ] 인수증

(유족 보관용)

[  ] 인도증

※ [ ]에는 해당하는 곳에 ∨로 표시합니다.

사망자

성명

계급

군번

주민등록번호

사망

연월일

안치

연월일

유 족

대 표

성명

생년월일

(성별)

관계

주소

전자우편주소

전화번호

휴대전화번호

위 유골을 인수ㆍ인도하였음을 확인합니다.

년        월        일

국립묘지관리소	장직인

담당자 :              (서명 또는 인)

유족 대표     귀하

* 담당자의 날인이 없는 경우 무효입니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]