■ 국립묘지의 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2015.12.30.>

안장확인서

안장자

성명

신분

계급ㆍ직위

주민등록번호

소속

군번

주소

사망지

사망일

사망구분

[ ]전사

[ ]순직

[ ]일반사망

안장자격

훈격ㆍ등급

보훈번호

안장일

배우자

[ ]있음

[ ]없음

종  교

안장위치

[ ]봉안당(봉안담)   안치      실        호

[ ]묘지 매장       묘역               호

[ ]위패봉안        판       면        호

[ ]자연장 안치

유 족

성명

생년월일

(성별)

안장자와의

관계

주소

신청인

성명

생년월일

(성별)

안장자와의

관계

주소

전화번호

휴대전화번호

용도

「국립묘지의 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙」 제11조제2항에 따라 위의 안장자는 국립묘지에 안장되어 있음을 확인합니다.

년        월        일

국립묘지관리소	장직인

첨부서류

유족 관계를 증명할 수 있는 서류 1부

수수료 없음

※ 위 안장확인서의 안장자 및 유족에 대한 기록은 「국립묘지의 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙」 제10조에 따른 묘적부에 근거한 기록입니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]