■대기환경보전법 시행규칙 [별지 제12호의2서식] <신설 2013.5.24>

측정기기 부착ㆍ운영 신청서

접수번호

접수일자

처리일자

처리기간

15일

신청인

상호(사업장명칭)

성명(대표자)

생년월일

주소

(전화번호 :                     )

(휴대전화 :                     )

사업장

사업장소재지

전화번호

업 종

종 별

주 생산품

부착ㆍ운영대상 측정기기 : 굴뚝 자동측정기기

측정기기 부착ㆍ운영 예정일

.    .    .

굴뚝자동측정기기

부착 대상시설

굴뚝번호

배출시설명

(용량)

(       )

방지시설명

(용량)

(         )

측정항목

연간

연료 또는 원료 사용량

「대기환경보전법 시행령」 제17조제2항 및 같은 법 시행규칙 제37조의2에 따라 굴뚝자동측정기기의 부착ㆍ운영에 대한 신청서를 제출합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

환경부장관ㆍ특별시장ㆍ특별자치시장ㆍ광역시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사  귀하

첨부서류

1.「중소기업기본법」 제2조에 따른 중소기업임을 증명하는 서류 1부.

2. 대기배출시설설치 허가증 또는 신고증명서 사본 1부.

수수료

없음

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결재	□	통보
신청인		민원실	환경부ㆍ특별시ㆍ특별자치시ㆍ광역시ㆍ도ㆍ특별자치도 (굴뚝자동측정기기 담당부서)					신청인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]