■ 대기환경보전법 시행규칙 [별지 제30호서식] <개정 2023. 6. 28.>
자동차배출가스	[ ] 인 증 [ ] 인증생략	신청서
(「대기환경보전법 시행규칙」 제64조제1항 및 제2항에 해당되는 경우)
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자		처리기간 15일(시험기간 제외) 10일(인증생략의 경우)
신청인	①상호(명칭)	②사업자등록번호
③대표자	④생년월일
⑤주소 (전화번호 : )
⑥사업장소재지 (전화번호 : )
자동차	⑦자동차 명칭(형상)	⑧자동차 형식(용도)	⑨엔진형식	⑩차종	⑪사용연료	⑫제작사
⑬엔진배기량	⑭최대출력	⑮변속기	⑯차량 총중량	⑰공차중량	⑱선택사양
⑲배출가스 방지장치 부착내용	용도
「대기환경보전법」 제48조제1항 및 같은 법 시행규칙	[ ]제64조제1항 [ ]제64조제2항	에 따라
자동차배출가스	[ ] 인증 [ ] 인증생략	신청서를 제출합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
환경부장관 국립환경과학원장 한국환경공단이사장	귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료 뒤쪽 참조
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

첨부서류

1. 인증신청의 경우

가. 자동차의 배출가스 감지ㆍ저감장치 등의 구성에 관한 서류 1부

나. 자동차의 연료효율에 관련되는 장치 등의 구성에 관한 서류 1부

다. 인증에 필요한 세부 계획에 관한 서류 1부

라. 자동차 배출가스 시험결과 보고에 관한 서류 1부

마. 자동차 배출가스 보증에 관한 제작자의 확인서나 제작자ㆍ수입자 간의 계약서 1부(자동차제작자가 아닌 자로부터 자동차를 수입하는 경우에는 환경부장관이 고시하는 서류로 갈음하여 제출할 수 있습니다)

바. 제작차배출허용기준(저공해자동차 등의 배출허용기준을 포함합니다)에 관한 사항 1부

사. 배출가스 자기진단장치의 구성에 관한 서류(환경부장관이 정하여 고시하는 자동차의 경우에만 제출합니다)

아. 축전지, 모터 및 제너레이터 부품의 보증에 관한 사항 1부(전기자동차, 수소전기자동차, 전기건설기계와 수소전기건설기계에 사용될 원동기의 경우에만 제출합니다)

자. 충전기 보증에 관한 사항 1부(전기자동차와 전기건설기계에 사용될 원동기의 경우에만 제출합니다)

2. 인증생략신청의 경우

가. 인증생략대상 자동차임을 확인할 수 있는 서류 1부

나. 제1호마목의 서류 1부(「대기환경보전법 시행령」 제47조제2항제6호에 따라 인증생략을 신청하는 경우에만 제출합니다)

수수료

「대기환경보전법 시행규칙」 제135조제2항에 따른 금액

작성방법

1. ⑩란은 「대기환경보전법 시행규칙」 별표 5에 따른 자동차의 종류로 구분하여 적습니다.

2. ⑬란부터 ⑰란까지의 단위는 각각 ㏄, PS/rpm, 단수, ㎏으로 적습니다.

3. ⑱란은 50퍼센트 이상의 선택사양 품목을 적습니다.

4. ⑲란은 배출가스 방지장치를 적습니다.

5. 란은 시내버스ㆍ자가용 등으로 구분하여 적습니다.

6. 전기자동차에 대하여 인증을 신청하려는 경우 란에는 전동기 형식을, 란에는 1회 충전주행거리를, 란에는 축전지 정격전압 및 용량을, 란에는 전기제어장치 부착 내용(보증기간)을 적습니다.

7. 수소연료전지자동차에 대하여 인증을 신청하려는 경우 란에는 전동기 형식을, 란에는 축전기 정격전압 및 용량을, 란에는 전기제어장치 부착 내용(보증기간)을 적습니다.

8. 원동기에 대하여 인증을 신청하는 경우에는 별지 제31호의2서식의 원동기배출가스 인증서에 기재되는 내용만을 적습니다. 다만, 전기ㆍ수소전기 건설기계 원동기는 ⑨란에는 전동기 형식을, ⑬란에는 축전지 정격전압 및 용량을, ⑲란에는 전기제어장치 부착 내용(보증기간)을 적습니다.

9. 신청서는 환경부장관에게 제출하되, 수입자동차인 경우에는 국립환경과학원장에게, 인증생략은 한국환경공단이사장에게 제출합니다.

처리절차

인증생략 및 뒤쪽 첨부서류란 제1호 라목의 서류

(자동차배출가스시험결과 보고에 관한 서류) 제출시

신청서 작성	➜	접수	➜	검토	➜	시험	➜	결재	➜	발급

신청인

처리기관 : 환경부(교통환경과), 국립환경과학원(교통환경연구소), 한국환경공단