■ 대기환경보전법 시행규칙 [별지 제42호서식] <신설 2014.2.6> [시행일:2016.7.17] 지정정비사업자 관련 부분
이륜자동차 지정정비사업자 지정신청서
(「대기환경보전법 시행규칙」 제90조제1항에 해당되는 경우)
(앞쪽)
접수번호		접수일자	처리기간	30일 이내
신청인	상호(사업장 명칭)	등록(허가)일
성명(대표자)	생년월일
주소 (전화번호: )
신청내용	사업장 소재지 (전화번호: )
자동차정비업종
①기술인력 확보현황
②시설 및 장비 확보현황
「대기환경보전법」 제62조의3제2항 및 같은 법 시행규칙 제90조제1항에 따라 이륜자동차 지정정비사업자의 지정을 신청합니다.
년 월 일 장
		신청인	(서명 또는 인)
시 ㆍ 도지사	귀하
신청(신고)인 제출서류	1. 자동차관리사업 등록증 2. 「대기환경보전법 시행규칙」별표 24에 따른 이륜자동차검사대행차의 기술능력 및 시설ㆍ장비를 갖추었음을 증명하는 서류 3. 검사 시설ㆍ장비의 일람표 및 그 배치도 4. 검사업무규정(시설ㆍ장비ㆍ기술인력 및 검사시행절차 등 검사시행에 필요한 사항을 포함하여야 한다.)	수수료 없음
담당공무원 확인사항	1. 법인등기사항증명서 2. 사업자등록증(개인인 경우)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
작성요령
1. ①란 및 ②란에는 확보 여부를 적고, 미확보 시에는 확보예정일자 등 개괄적 현황을 적습니다
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡]

(뒤쪽)
처 리 절 차
신청인				처리기관
				시ㆍ도지사
	신청서 작성				▶	접수
									▼
						검 토
									▼
						현지확인
									▼
	통 보	◀				결 재