■ 민간인 통제선 이북지역의 산지관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제8호서식]

형질변경등 승인서

발급번호

발급일

승인을

받은 자

성명

생년월일

주소

승인사항

승인번호

승인일

산지 소재지

승인면적(㎡)

용    도

변경사항

변 경  전

금회 변경

승인토지의 지번별 명세

소재지

지번

지목

면적(㎡)

지적

용도변경 전

금회 변경

형질변경등의 목적

형질변경등의 기간

「민간인 통제선 이북지역의 산지관리에 관한 특별법」 제18조제3항 및 같은 법 시행규칙 제10조제2항에 따라 위와 같이 형질변경등을 승인합니다.

년          월          일장

관계 광역시장ㆍ도지사, 지방산림청장	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]