■ 가정폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호의2서식] <개정 2018. 6. 11.>

○○경찰서

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수 신 : 여성가족부장관, 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장

제 목 : 가정폭력 현장조사 방해 가정폭력행위자 통보

다음과 같이 「가정폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률」 제9조의4제3항을   위반한 사실이 있음을 통보합니다.

위 반   일 시

장   소

위반 행위자

인 적 사 항

성    명

주  민  등  록  번  호

주   소

위  반  사  실

개          요

동기ㆍ목적ㆍ방법ㆍ결과

위반행위 후

태도와 정황

참고사항

적 용 법 조

「가정폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률」 제9조의4제3항 및 제22조제1항

출 동 사법경찰관리

소속: ○○경찰서, ○○지구대(파출소)  계급:             성명:

○○경찰서장	직인

※ 귀 기관에서 통보사실에 대한 과태료 처분 시 그 결과를 통보하여 주시기 바랍니다.

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