■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2015.8.31.>
사회서비스 제공자 등록대장
											(앞쪽)
사회서비스 제공자	기관명					사업자등록번호(고유번호)
	서비스 종류			등록 신청일				등록 결정일
	소재지
	폐업일					폐업 사유
신청인 (대표자)	성명(법인ㆍ단체의 경우 대표자)					주민등록번호
	법인ㆍ단체명					법인등록번호
	전화번호		팩스번호				전자우편주소
	주소
시설	시설 면적
설비	사무실				설비ㆍ비품
자격	기관장	성명			자격				경력
	관리책임자	성명			자격				경력
인력	제공인력 명
비고
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
변경사항
연 월 일	구 분 (변경내용)	세부 변경내용	신청인	기록자 □