■ 사회서비스의 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호의2서식] <신설 2025. 1. 2.>
범죄경력조회 요청서
※ 바탕색이 어두운 칸은 요청인이 작성하지 않습니다. (앞쪽)
접수번호	접수일	처리일	처리기간 14일
요청인	기관명	사업자등록번호(또는 고유번호)
대표자 성명
주소 (전화번호: )
대상자	성명(외국인의 경우 영문으로 작성)
주민등록번호	외국인등록번호 및 국적(외국인의 경우)
주소
「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제17조의3제1항, 같은 법 시행령 제2조의3제1항 및 같은 법 시행규칙 제11조의2제1항에 따라 사회서비스 제공인력에 대하여 범죄경력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
요청인	(서명 또는 인)
경찰관서의 장 귀하
첨부서류	1. 사회서비스 제공자의 사업자등록증 사본 2. 별지 제3호서식에 따른 사회서비스 제공자 등록증 사본 3. 채용하려는 제공인력 본인의 별지 제5호의3서식에 따른 범죄경력조회 동의서	수수료 없음
유의사항
1. 대상자가 외국인인 경우 성명은 영문으로 적고, 외국인등록번호 및 국적을 적습니다. 2. 대상자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다. 3. 요청인의 성명과 서명은 반드시 자필로 적습니다.
처리절차
신청서 작성		▶	접 수		▶	대상자 확인 (적합, 부적합)		▶	통보
요청인		처 리 기 관 (관할 경찰관서)

(뒤쪽)
연번	성명 (외국인의 경우 영문으로 작성)	주민등록번호 (외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적)	주소