■ 사회서비스 이용 및 이용권 권리에 관한 법률 시행규칙[별지 제5호의3서식] <신설 2025. 1. 2.>
범죄경력조회 동의서
대상자	성명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호	외국인등록번호(외국인의 경우)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○ 제공자 제공인력으로서, 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제17조의3제1항, 같은 법 시행령 제2조의3제1항 및 같은 법 시행규칙 제11조의2제1항에 따른 범죄경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자 (서명 또는 인)
경찰관서의 장 귀하
유의사항
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