■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호의4서식] <신설 2025. 1. 2.>

범죄경력조회 회신서

요청인

(대표자)

기관명

성명

주소

대상자

성명(외국인의 경우 영문으로 작성)

주민등록번호

외국인등록번호(외국인의 경우)

주소

결격사유 해당

범죄경력

[ ] 있음               [ ] 없음

「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제17조의3제2항, 같은 법 시행령 제2조의3제2항 및 같은 법 시행규칙 제11조의2제2항에 따라 위와 같이 확인하여 통보합니다.

년     월     일

직인

경찰관서의 장

유의사항

1. 대상자가 외국인인 경우 성명은 영문으로 적고, 외국인등록번호를 적습니다.

2. 결격사유에 해당하는 범죄경력 유무를 확인하여 해당되는 곳에 “√”표시를 합니다.