[별지 제2호서식] <개정 2010.3.19>					(앞쪽)
수련치과병원(수련기관) 지정신청서												처리기간
												60일
병원(기관)명칭
병원(기관)장		(한글) (한자)					면허번호
개설자 (대표자)		(한글) (한자)					생년월일 (법인등록번호)
개 원 일		년 월 일					전화번호
주 소
규 모		입원실	실				병상		병상
지정신청 구분		□인턴 수련치과병원 □레지던트 수련치과병원(수련기관)
지정받으려는 사항 ꊱ 인턴: 총 명 ꊲ 레지던트: 총 명
전문과목	전공의 수			전문과목		전공의 수		전문과목			전공의 수
「치과의사전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정」 제6조제1항 및 같은 규정 시행규칙 제5조제1항에 따라 수련치과병원(수련기관)으로 지정받기 위하여 관계 서류를 첨부하여 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 보건복지부장관 귀하
※ 구비서류 1. 수련치과병원의 지정을 받으려는 경우 가. 수련치과병원 실태 조서 1부 나. 의료기관 개설허가증 사본 1부 2. 수련기관의 지정을 받으려는 경우: 수련기관 실태 조서 1부												수수료
												없음
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.				(뒤쪽)
신청인				처리기관(담당 부서)
				보건복지부 [수련 치과병원(수련기관) 지정 담당 부서]
	신청서 작성				▶	접 수
						▼
						서류 확인
						▼
						심 사
						▼
						지 정
						▼
	발 급	◀				지정서 작성