[별지 제3호서식] <개정 2010.3.19>

제     호

수련치과병원(수련기관) 지정서

1. 병원 또는 기관명:

2. 대표자:

3. 소재지:

4. 종  별:

5. 조  건: 「치과의사전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정」을 준수하여야 합니다.

「치과의사전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정」 제6조제2항 및 같은 규정 시행규칙 제5조제2항에 따라 위와 같이 수련치과병원(수련기관)으로 지정합니다.

년       월       일

보건복지부장관	직인

210㎜×297㎜[보존용지(1종) 120g/㎡]