[별지 제2호서식] <개정 2011.12.21>
수련한방병원 지정신청서
접수번호		접수일자			처리기간	60일
한방병원 명칭
병원장	(한글) (한자)	면허번호
개설자 (대표자)	(한글) (한자)	생년월일 (법인등록번호)
개원일	년 월 일	전화번호
주소
규모	입원실	실	병상	개
지정신청 구분	［ ］일반수련의 과정 ［ ］일반ㆍ전문수련의 과정
지정받으려는 사항 □ 일반수련의: 총 명 (군전공의: 명, 비군전공의: 명) □ 전문수련의: 총 명 (군전공의: 명, 비군전공의: 명)
전문과목	수련의 수	전문과목	수련의 수	전문과목	수련의 수
「한의사전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정」 제7조제1항 및 같은 규정 시행규칙 제6조제1항에 따라 수련한방병원으로 지정을 받기 위하여 관계 서류를 첨부하여 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
첨부서류	1. 의료기관 개설허가증 사본 2. 수련한방병원 실태 조서	수수료 없 음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]