■ 한의사전문의의 수련 및 자격인정에 관한 규정 [별지 제9호서식] <개정 2016. 12. 30.>
응시원서 (제 회 한의사전문의 자격시험) 제 회 한의사전문의 자격시험에 응시하기 위하여 원서를 제출합니다.
면허번호		일련번호		면허취득일		사진 (3.5cm×4.5cm)
국적		응시과목
성명	(한글) (한문)	응시구분	1차 응시( ), 1차 면제( )
생년월일		성별
현주소		자택전화
학력	학위	취득 연월일	수여 대학	다른 과 전문의 자격	전문 과목	자격 번호	취득 연월일
학사				제 호
석사				제 호
박사				제 호
병력 사항	군별	계급	복무 기간	면제 또는 미필 사유
		~
일반 과정	수련 기간	수련한방병원	수련의 등록번호
전문 과정	연차별	수련 기간	수련한방병원	전속지도전문의 성명
1년 차
2년 차
3년 차
위 본인은 제 회 한의사전문의 자격시험 응시자로서 위의 기재사항은 사실임을 확인하며, 만일 기재내용이 거짓이거나 시험에서 부정행위를 한 것으로 판명되었을 때에는 수험의 정지, 합격의 무효 또는 자격인정의 취소 처분 등을 하여도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 년 월 일
	성명 (서명 또는 인)
대한한의사협회장 귀하
첨부서류	「한의사전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정 시행규칙」 제12조제2항 단서에 해당하는 사람임을 증명하는 서류(해당자만 제출합니다)	수수료 정해진 원서대
-----------------------자르는 선----------------------- 간인 -------------------------
응시번호	응시표 (제 회 한의사전문의 자격시험)
성명		생년월일		성별
전문과목
년 월 일 대한한의사협회장 □
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)