[별지 제24호서식]

이의신청결정서

제          호

신청인 성명 :

주민등록번호 :

주소 :

주문 :

원처분 요지 :

이의신청취지 :

결정이유 :

.     .     .

시장․군수․구청장  □

※ 알림

이 결정에 대하여 불복이 있는 때에는 이 결정서를 받은 날부터 90일이내에 행정소송법이 정하는 바에 의하여 행정소송을 제기할 수 있습니다.

210mm×297mm

(일반용지 60g/㎡(재활용품))