[별지 제2호서식] <개정 2019. 7. 1.>

제   호

검진기관 지정서

의료기관명

요양기관 기호

소재지

(전화:                   )

□□□－□□□(팩스:                   )

지정내용

구분	일반검진	암검진						영유아 검진	구강
		위암	유방암	대장암	간암	자궁 경부암	폐암
내원
출장

개설자

(대표자)

생년월일

면허번호

「건강검진기본법」 제14조 및 같은 법 시행규칙 제5조제4항에 따라 검진기관으로 지정합니다.

년       월       일

특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210㎜ × 297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]