[별지 제3호서식] <개정 2019. 7. 1.>

(앞쪽)

검진기관 지정취소 요청서

의료기관명

요양기관 기호

개설자(대표자)

생년월일

소 재 지

(전화:                )

□□□－□□□(팩스:                )

지정 철회 내용

□ 일반검진기관   □ 영유아검진기관   □ 구강검진기관

□ 암검진기관

(□ 위암 □ 대장암 □ 간암 □ 유방암 □ 자궁경부암 □ 폐암)

□ 출장검진기관

(□ 일반검진   □ 위암   □ 대장암   □ 간암   □ 유방암

□ 자궁경부암   □ 구강검진)

지정 철회

사유

「건강검진기본법 시행규칙」 제6조에 따라 위와 같은 사유로 검진기관 지정취소를 요청합니다.

년     월     일

신고인  :

기관장	직인

특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하

구비서류: 검진기관 지정서

210㎜ × 297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
신청인				처리기관						협조기관
				특별자치도·시·군·구						국민건강보험공단
	신청서 작성				▶	접수					▶	결과 통보
						검토·확인
	통지	◀