■ 임업 및 산촌 진흥촉진에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호의3서식] <개정 2022. 4. 7.>

제               호

특별관리임산물 생산적합성조사결과증명서

신청현황

접수번호

접수일

성명(법인은 명칭 및 대표자 성명)

생년월일(법인은 법인등록번호)

주소(법인은 주된 사무소 소재지)

신청량

[  ] 토양(    ㎡)

[  ] 종자(     ㎏)

[  ] 종묘(      ㎡)

조사현황

조사지

현장조사일

검사기간

~

검사시료

[  ] 토양(     g)

[  ] 종자(      g)

[  ] 종묘(      g 또는 본)

분석항목

기준치

분석결과

합격여부

(적합, 부적합)

「임업 및 산촌진흥 촉진에 관한 법률 시행령」 제17조의3제2항 및 같은 법 시행규칙 제25조의2제3항에 따라 위와 같이 검사하였음을 증명합니다.

년          월          일장

전문기관의 장	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]