■ 임업 및 산촌 진흥촉진에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호의5서식] <개정 2022. 4. 7.>

특별관리임산물 생산신고확인증

성명

(법인은 명칭 및 대표자 성명)

생년월일

(법인은 법인등록번호)

주소

(법인은 주된 사무소 소재지)

신고번호

최초

신고일

최초

변경

변경

생산지

토지 면적

㎡

총 파종ㆍ식재 면적

㎡

생산 방법

[  ] 종자     [  ] 종묘

수확예정연도

특별관리임산물의 파종 또는 식재 사항

생산지(토지 소재지)

토지 면적

(㎡)

파종ㆍ식재 면적(㎡)

파종ㆍ식재량

파종ㆍ식재 예정 연월

종자

(kg)

종묘

(kg 또는 본)

「임업 및 산촌 진흥촉진에 관한 법률」 제18조의2제1항ㆍ제3항 및 같은 법 시행규칙 제25조의3제3항 또는 제25조의4제3항에 따라 위와 같이 특별관리임산물 생산신고확인증을 발급합니다.

년          월          일장

시장 · 군수 · 구청장	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]