[별지 제28호서식]
카지노시설ㆍ기구 검사기록부
검사신청연월일	대상기구및 시설	신청자				세부검사품명	검사 연월일	검사 결과	검사 기관	검사원 직위ㆍ 성명	기관장확인
		영업소명	소재지		성명
				364mm×257mm[인쇄용지(특급) 120g/㎡]