■ 농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2013.1.23>
공 중 보 건 의 사 인 사 관 리 부 (앞쪽)
성 명	(한글) (한문)				주민등록번호
주 소					출 신 학 교
면허종류			면허번호		복무 기간	처음
계 급			군 번			연장
복 무 상 황
기 간			근무지역 및 기관		근무지역 이탈 등 불성실 근무상황		확 인		비 고
부터		까지
297mm×210mm[백상지 120g/㎡]

(뒤쪽)
계약직공무원 채용계약 ㆍ연장ㆍ해지사항					복 무 관 리 처 분 사 항
연 월 일	구 분	기 간		기관장	연 월 일	처분사항	사 유	기 관 명
		부터	까지
(그 밖의 특기사항)