■ 농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법 시행규칙 [별지 제14호서식] <개정 2013.1.23>
전공의 수련 허가 신청서
접수번호		접수일			처리기간	시 ㆍ 도 : 3일 보건복지부 : 5일
성 명		생 년 월 일
계 급		군 번
면 허 종 별		면 허 번 호
종 사 기 간		배 치 기 관
주 소		전 화 번 호
수 련 병 원 명		전 화 번 호
수련병원 소재지
수 련 기 간	부터 까지
「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」 제12조 및 같은 법 시행규칙 제16조에 따라 전공의 수련 허가를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
첨부서류	전공의 시험 합격 증명서 1부	수수료 없 음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	결과 통보
신청인		처 리 기 관 (시ㆍ도, 보건복지부)		처 리 기 관 (보건복지부)		처 리 기 관 (보건복지부)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]