■ 농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 2013.1.23>
보건진료 전담공무원 직무교육 등록원서
성명	한글								사 진 3㎝×4㎝
	한자
주소	(전화번호: )
선발기관		도 군
직무교육 수료 후 근무희망지역		군			읍면			리
면허종류				면허번호			취득 연월일
「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」 제16조 및 같은 법 시행규칙 제21조에 따라 보건진료 전담공무원 직무교육을 받기 위하여 등록원서를 제출합니다.
등록인						(서명 또는 인)
			귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]