■ 농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법 시행규칙 [별지 제25호서식] <개정 2019. 9. 27.>
진료기록부
No.
진료일	년 월 일	주 소
요양기관 번호		요양기관 명칭			사업장 기호
피보험자 성명		피보험증 번호			체중			키
진료받은 사람 성명		진료받은 사람 주민번호			성별			연령		세
가족의 병력			본인의 과거병력
진찰소견 및 상담
【질병ㆍ부상명】 주 질병ㆍ부상명: 부 질병ㆍ부상명:
【처방】
약 품 명			용량	횟수		투약일수			계
210mm×297mm[백상지 120g/㎡]