■ 농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법 시행규칙 [별지 제26호서식] <개정 2013.1.23>
조산기록부 (제1쪽)
등록번호 등록일		보건진료소명 담당자 성명
임산부 성명		생년월일		교육정도
남편 성명		직업		교육정도
1. 임신력
임신 횟수	유산 횟수	사산 횟수	전번 임신	현재 자녀 수
자연	인공	유산	사산	정상	비정상
2. 질병력
심장병	고혈압	신장병	당뇨병	결핵	성병	수술(명)	기타
3. 초진 상담
마지막 월경일	분만 예정일	매독검사	혈액형	임신 전 체중(kg)
년 월 일	년 월 일
4. 산전관리
진찰 연월일	임신기간	체중 (kg)	혈압 (㎜Hg)	혈색소 (g/㎖)	소변	부종	태아 심장박동수 (분)	상담 및 처치 내용	방문 약속일
단백	당
210mm×297mm[백상지 120g/㎡]

(제2쪽)
5. 분만상태
분만 일시		년 월 일									분만결과	남 생존, 사망( 시 분) 여 사산, 유산( 개월)
		아기 나온 시각 시 분
		태반 나온 시각 시 분										키(cm): 머리둘레(cm): 몸무게(kg):
분만 장소		병원( ) 조산소( ) 집( )										기형		유( ) 무( )
												Apgar 점수(아기의 출생상태) ( )
분만 보조자		의사( ) 조산원( ) 기타( ) 보건진료원( ) (이름: )												0		1			2
												피부색		푸른색		분홍색			선홍색
												맥박		없음		100 이하			100 이상
분만 경로		질분만( ) 제왕절개( )										호흡		없음		불규칙			정상
												운동		늘어짐		소극적			적극적
출혈량		약 시시										반사작용		없음		강한자극에반응			울음
자궁 수축제		안줌( ) 줌( )		약품용량							※ Apgar 점수는 출생 5분 후 태아 상태를 관찰하여 기록한다. ※ 보건진료 전담공무원이 보조한 경우 기록
				준 시간
6. 산후관리
진찰날짜	산후 기간별		체온 (℃)		혈압	유방		젖꼭지	자궁크기			오로			회음		전신 상태	처리		다음 방문일
												색	냄새
	첫주
	둘째주
유방: ① 부드러움 ② 울혈됨 젖꼭지: ① 정상 ② 동통 ③ 붉은색 ④ 갈라짐 자궁 크기: ① 배꼽 위 ② 배꼽 아래 ③ 만져지지 않음										오로:(색) ① 붉은색 ② 누르스름한 색 ③ 백색 (냄새) ① 안 난다 ② 나쁜 냄새 회음: ① 깨끗함 ② 부었음 ③ 붉고 단단함 전신상태: ① 수면불능 ② 변비 ③ 요정체