[별지 제10호서식]<개정 1995.8.31> (앞쪽)
특정열사용기자재시공업신고서								처리기간
								7일
신고인	①성명(대표자)		②주민등록번호
	③상호 또는 명칭
	④사무소 소재지					(전화)
	⑤사업소 소재지					(전화)
⑥ 현재 영위하고 있는 사업의 내용
에너지이용합리화법 제51조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 특정열사용 기자재의 시공업을 신고합니다. 년 월 일
신고인							(서명 또는 인)
시·도 지 사 귀하
구비서류 1. 시설목록 1부 2. 기술인력명단 1부(뒤쪽서식에 의하여 작성합니다) 3. 제조업등록증 또는 건설업면허증 사본 1부
29295-11121민 95.7.8.승인				210mm×297mm 신문용지 54g/㎡

○기술인력명단															(뒷쪽)
일련번호		성명		주민등록번호			학력	자격구분		자격증번호				자격증발급 일자
○이 신고는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인						처리기관
						시·도
	신고서작성					송부			접수
									검토 또는 확인조사
									결재
						교부			등록증작성