[별지 제12호서식]<개정 1995.8.31> (앞쪽)
접수번호		설치·시공확인신청서									처리기간
제	호										3일
설치주	①성명					②주민등록번호
	③주소							(전화)
	④건물소재지					⑤건축허가번호
시공자	⑥업체명					⑦종별·지정번호			( )종		제 호
	⑧대표자					⑨주민등록번호
	⑩주소							(전화)
건축물	⑪분류		단독주택, 공동주택(아파트·연립·다세대), 기타
	⑫규모		건축면적( ),난방면적( ),( 평형),(						세대),층수( 층)
⑬ 시 공 내 용	보일러 종류 및 용량		수량	형식	형식승인번호			제조회사명			난방면적
⑭시공보증기간			시공확인일부터 (		)개월
⑮확인희망일자				년	월	일
<16>특기사항
에너지이용합리화법 제55조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 설치·시공확인을 신청합니다. 년 월 일
신청인										(서명 또는 인)
시·도 지 사 귀하 (확 인 기 관 장)
※구비서류 : 없음											수수료
											없음
29295-11311민 95.7.8.승인 ※ 이 신청은 아래와 같이 처리됩니다 : 생략							210mm×297mm 신문용지 54g/㎡