[별지 제13호서식]<개정 1995.8.31>
제호
설치·시공확인서
설치주	①성명				②주민등록번호
	③주소					(전화)
	④건물소재지				⑤건축허가번호
시공자	⑥업체명				⑦종별·지정번호		( )종 제 호
	⑧대표자				⑨주민등록번호
	⑩주소					(전화)
시공내용	⑪보일러종류 및 용량				⑫형식 및 승인번호
	⑬제조회사명				⑭난 방 면 적				㎡
	⑮배관형식		□상향식□하향식□기타		○방 열 관		관		Ø
	○굴뚝		높이: m 직경: mm		○팽창탱크
설 치 · 시 공 검 사	○수압 및 안전장치
	○보일러의 연소 및 배기성능관계
	○연료계통의 누설상태
	○온수 순환관계
	○자동제어에 의한 성능관계
	○보온상태
○시공보증기간			년 월 일 ∼ 년 월						일
○특기사항						확인요원			(인)
에너지이용합리화법 제55조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 확인 교부합니다. 년 월 일 시 · 도 지 사
(확 인 기 관 장)									[인]
※ 이 보일러의 시공상 흠은 시공자와 확인기관이 함께 책임을 집니다.
29295-11411일 95.7.8.승인				210mm×297mm 신문용지 54g/㎡