[별지 제22호서식]<개정 1995.8.31.> (앞쪽)
검사증번호 :
검사대상기기설치검사증
①성명(대표자)					②주민등록번호
③상호 또는 명칭					④사업명
⑤사무소 소재지
⑥사업소 소재지
⑦설치장소소재지
⑧구조검사증번호					⑨설치검사일자
⑩ 기 기 명 세	기기명				용량		t/h(㎡) kcal/h
	최고사용 압력	kg/㎠			상용압력		kg/㎠
⑪ 계 속 사 용 검 사	안전				운전성능
	유효기간	검사원	확인	비고	유효기간		검사원	확인	비고
	. . .부터 . . .까지				. . .부터 . . .까지
	. . .부터 . . .까지				. . .부터 . . .까지
	. . .부터 . . .까지				. . .부터 . . .까지
	. . .부터 . . .까지				. . .부터 . . .까지
	. . .부터 . . .까지				. . .부터 . . .까지
열사용기자재관리규칙 제43조제2항의 규정에 의하여 이를 교부합니다. 년 월 일 에너지관리공단이사장 [인]
29295-12421일 95.7.8.승인						210mm×297mm 인쇄용지(특급)120g/㎡

검사대상기기조종자						(뒷쪽)
성명	주민등록번호	자격종류	자격증번호	선임일자	검사원
				19 년
				월 일
				19 년
				월 일
				19 년
				월 일
				19 년
				월 일
				19 년
				월 일
				19 년
				월 일
				19 년
				월 일
				19 년
				월 일
				19 년
				월 일
비고
※ 이 신청은 아래와 같이 처리됩니다 : 생략