[별지 제27호서식]<개정 1995.8.31> (앞쪽)
검사대상기기조종자 선임기한 연기신청서										처리기간
										3일
①성명(대표자)				②주민등록번호
③상호 또는 명칭
④사무소 소재지								(전화)
⑤사업소 소재지								(전화)
⑥ 검 사 대 상 기 기	검사증번호		기기명(형식)		용량				비고
⑦ 연 기 사 유
에너지이용합리화법 제59조제4항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
신청인							(서명 또는 인)
시 · 도 지 사 귀하
구비서류 : 없음										수수료
										없음
29295-12911일 95.7.8.승인 ※ 이 신청은 아래와 같이 처리됩니다 : 생략						210mm×297mm 신문용지 54g/㎡